SEC常光其肝素引起的血小板减 [复制链接]

肝素诱发的血小板减少症（HepaeininducedThrombocytopenia,HIT）是一种免疫介导的疾病，临床表现为使用肝素后血小板数量减少，有明显的致残率和致死率。使用肝素的患者HIT确诊率为1.5%～3%。以肝素治疗为主的住院患者发病率超过50%。年7月11～14日，在南宁举办的第十三届中国南方血管大会（SEC）期间，来自医院血管外科的常光其教授就肝素引起的HIT的治疗进展这一话题进行了精彩的演讲。

HIT定义和概述

定义：肝素诱发的血小板减少症（HIT）是指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少。若同时并有血栓形成，则成为肝素诱导的血小板减少及血栓症（HITTS）。HITTS主要特点是致残性或致死性的静脉或动脉血栓形成，据报道死亡率加上主要致残率达25%～37%。常见的血栓为深部静脉血栓、肺栓塞、脑血栓形成；动脉血栓发生率高低依次为下肢、脑动脉、冠状动脉等[1-3]。

发病率和死亡率：每年有近1,万的美国人因肢体或肺部血栓、心脏病或血管成形术而接受肝素治疗。这1,万人当中，有36万人将出现HIT，其中可能有12万人会出现血栓并发症（卒中、截肢或死亡），而有3万6千人可能会死亡。HIT死亡率高（约18%）。5%的患者需截肢。即使有严重的血小板减少，大出血或青紫斑也罕见。合理的治疗可减少发病率和死亡率。

HIT发生的相关因素：根据前瞻性研究及文献回顾，HIT发生的相关因素与肝素来源相关：肝素来源牛肺HIT发生率1.9%～30.8%；肝素来源猪小肠HIT发生率1.3%～8%；肝素来源全剂量肝素注射HIT发生率0%～30%。

根据发病机制的HIT分型（Table1）

Ⅰ型：非免疫相关，又称肝素相关的血小板减少症（HAT），没有依赖肝素的抗体可能有其他因素能引起血小板减少。早期（4天以内）血小板计数轻度下降（罕见＜×/L），不停用肝素也可在3天内恢复。非免疫性反应（肝素对血小板的直接作用），无明显临床异常，主要出现高剂量肝素静脉滴注。

Ⅱ型：免疫相关性，由肝素诱发。通常所说的HIT是指HIT-Ⅱ型。肝素“引起”的血小板减少已有肯定的证据（即可以检测出依赖肝素的抗体）。使用肝素后4～14天发病，血小板计数明显下降（＞50%），通常血小板计数在50～80×/L之间。由免疫反应引起（典型的抗体是IgG），不受给药剂量及途径的影响。有皮损，很少出现出血，有可能导致危及生命的HITTS。

Table1

HIT和非免疫性HAT的区别

HIT相关的临床表现

对凝血系统的影响：肝素与PF4结合可中和肝素的抗凝作用。由肝素，PF4和IgG组成的免疫复合物与血小板Fc受体结合引起强烈的血小板活化导致凝血酶生成增加。

疑诊为HIT的临床特点：血小板快速下降可能是HIT，尤其是患者在3个月前用过肝素。在应用肝素后5天血小板计数下降＞50%，但是血小板计数＞×/L，也应考虑是否为HIT。

疑诊为HIT的特别的临床条件：

1、轻度到中度的血小板减少常并发血栓形成；

2、肾上腺出血性坏死（肾上腺静脉血栓所致）；

3、华法林引起的静脉性肢体坏疽；

4、在静脉推注肝素后5到30分钟开始发热、寒战、面红或瞬间遗忘症；

5、即使不出现血小板减少，也可发生HIT抗体伴发的肝素引起的皮肤损害。

HIT并发的临床症候群：

1、静脉血栓栓塞；

2、动脉血栓栓塞；

3、在肝素注射处皮肤损害；

4、急性血小板活化症候群。

静脉推注肝素引起的急性全身性反应

对肝素敏感的患者可在5～30分钟内出现下列反应：发热、寒战；心动过速，高血压；面红，头痛；胸痛，呼吸困难；恶心，呕吐，大量腹泻；突然“过敏性样的”死亡；瞬间的大脑遗忘症。

HIT的诊断与治疗

诊断：HIT常用实验室检查方法见Table2[4]。抗原分析用比色吸收法测抗肝素/PF4复合物抗体（HIT的主要抗原），目前已研制成Stago和GTI二种ELISA方法，但费用太高限制了其应用。

Table2

HIT常用试验

治疗：HIT血栓形成危险性高，预防血栓形成是治疗的目的。HIT患者禁用肝素，需停用肝素，肝素的所有来源必须排除。基于病理生理和临床观察的治疗目的，一方面阻断免疫反应（停用肝素）；另一方面抑制凝血酶生成（即治疗已有的血栓并预防新的血栓形成）。由于原有的临床问题或HIT引起的血栓形成的情况，许多患者需要用其他的抗凝药物治疗。直接凝血酶抑制剂被指南推荐为用于HIT患者预防和治疗血栓形成的抗凝药（Table3）。

Table3

ACCP抗血栓和溶栓治疗循证指南

总结

HIT临床表现为使用肝素后血小板数量的减少，有明显的致残率和致死率，合理的治疗可减少发病率和死亡率。HIT患者需停用肝素，直接凝血酶抑制剂被指南推荐为用于HIT患者预防和治疗血栓形成的抗凝药。

参考文献

[1]Circulation;:-.

[2]AmJMed;:-.

[3]ThrombHaemost;70:-.

[4]ThrombHaemost;79:1-7.