腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。01
腰椎间盘突出症的自然病程
大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关，其具体机制尚不明确（2级）。02
腰椎间盘突出症的诊断
椎间盘突出症常见的症状：
1.放射性神经根性痛（1级）；2.受累神经根支配的肌肉无力和/或神经支配区感觉异常（1级）；3.可伴有急/慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸（1级）；4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级）；
5.马尾综合征（1级）。
体征：
1.受累神经根支配的运动和/或感觉障碍，腱反射减弱（1级）；2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级）；3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级）；4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级）。X线无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级）。CT较X线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级）。MRI为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段（1级）。区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断，为治疗方法的选择和手术的实施提供参考（2级）。对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行MR检查的患者，可行脊髓造影、CT脊髓造影间接观察神经受压。脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。在诊断腰椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例以及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时，可行椎间盘造影、CT椎间盘造影辅助诊断和手术策略制订（2级）。选择性神经根造影、神经根阻滞可用于诊断及治疗的目的（2级）。神经电生理检查时腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值，可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在（2级）。
诊断标准
患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症（1级）。
03腰椎间盘突出症的治疗
保守治疗
腰椎间盘突出症有良性的自然病程，大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善（1级）。对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周（1级）。疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重（1级）。NSAID可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确（2级）。阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确（2级）。糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，不推荐长期使用（2级）。
肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗（2级）。
抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛有一定疗效（2级）。目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效（2级）。运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小，长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益（2级）。硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗（2级）。牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量、长时间牵引（2级）。手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态（2级）。热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出症的症状均有一定的效果（2级）。
手术治疗
与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状，但手术不能改善患者恢复工作的比例（1级）。
手术适应证：
（1）腰椎间盘突出症病史超过6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；
（2）腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；
（3）腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。
后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率在90%左右，长期随访（＞10年）的优良率为60%~80%（1级）。对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择（3级）。经皮穿刺介入手术对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需严格掌握手术适应证（2级）。显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式（1级）。显微内窥镜腰椎间盘切除术安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案（1级）。经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快（1级）。腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案，但以下情况可选择腰椎融合术：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况（2级）。腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者（3级）。手术疗效评估常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、ODI指数及SF?36等（2级）。手术疗效的影响因素吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预后不良的影响因素（2级）。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
